廣州醫保新規出臺：提高未成年人及在校學生普通門診報銷比例

大洋網訊 10月8日，15屆157次市政府常務會議審議通過了《廣州市城鄉居民社會醫療保險辦法》（以下簡稱《社會醫保辦法》）《廣州市城鄉居民大病醫療保險辦法》（以下簡稱《大病醫保辦法》）。

“兩個辦法”提高了未成年人及在校學生的普通門診報銷比例，經選定基層醫療機構轉診后30日內就醫的由統籌基金支付的金額比例由原來的50%到2022年1月1日起將提升至55%，同時調整了參保人員大病保險資金的支付比例。此外，新辦法還允許廣州市高層次人才未就業的配偶及其子女等成員參照本辦法執行。自印發之日起施行，新辦法有效期5年。

調整部分參保人員普通門診藥品費用統籌基金支付比例

根據《社會醫保辦法》，城鄉居民醫保參保人員可按規定享受住院、指定單病種、門診特定病種、普通門診（含急診，下同）以及符合計劃生育政策規定的生育醫療待遇。

每一城鄉居民醫保年度以本市上上年度城市常住居民家庭人均可支配收入和農村常住居民家庭人均可支配收入的算術平均數為繳費基數，費率為2.42%。在校學生的個人繳費率為0.73%，財政補助標準費率為1.69%；其他參保人員的個人繳費率為0.97%、財政補助標準費率為1.45%。

本次辦法重點修訂了2022年1月1日起部分參保人員普通門診藥品費用的統籌基金支付比例。

○未成年人及在校學生在選定基層醫療機構門診就醫按80%比例支付；

○經選定基層醫療機構轉診后30日內在選定的其他醫療機構和指定專科醫療機構門診就醫按50%比例支付，未經選定基層醫療機構轉診直接到選定的其他醫療機構和指定專科醫療機構門診就醫按40%比例支付；

○自2022年1月1日起，經選定基層醫療機構轉診后30日內在選定的其他醫療機構和指定專科醫療機構門診就醫按55%比例支付，未經選定基層醫療機構轉診直接到選定的其他醫療機構和指定專科醫療機構門診就醫按50%比例支付。

○其他居民在選定醫療機構門診就醫按60%比例支付。

○參保人員在經衛生健康部門批準實施基本藥物制度，并實行基本藥物零差率銷售的定點醫療機構門診就醫，一般診療費按70%比例支付。

統籌基金支付的普通門診費用，未成年人及在校學生每人每年不超過1000元，其他城鄉居民每人每年不超過600元。

繼續執行現行住院醫療費用統籌基金支付比例

根據《社會醫保辦法》，參保人員每次住院基本醫療費用統籌基金的起付標準（以下簡稱住院起付標準），仍是按照一級醫療機構150元，二級醫療機構300元，三級醫療機構500元的標準執行。參保人員住院起付標準以上的基本醫療費用，統籌基金支付比例支付也沒有變化。未成年人及在校學生按一級醫療機構90%、二級醫療機構85%、三級醫療機構80%的比例支付；其他城鄉居民按一級醫療機構90%、二級醫療機構80%、三級醫療機構70%的比例支付。住院檢驗檢查費用最高支付限額則為一級醫療機構500元，二級醫療機構1000元，三級醫療機構1500元。

原有門診指定慢性病待遇政策已于2019年7月平移整合進門診特定病種待遇。本次辦法還專門增加了適老化及“一次不用跑”服務，提出要優化線下服務模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理社會醫療保險業務。堅持線上與線下結合，推進參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢信息、欠費提醒等“一次不用跑”。根據《社會醫保辦法》在本市居住的，廣東省人才優粵卡或廣州市高層次人才證持有人的未就業配偶及子女、持有永久居留證外國人以及辦理港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民參照本辦法執行。

大病醫保：全年累計醫療費若超3.6萬元，大病保險資金支付或超7成

《大病醫保辦法》整合了現有的大病保險待遇政策，在城鄉居民醫保年度內，參保人員住院或進行門診特定病種治療發生的基本醫療費用，大病保險資金將按以下的標準進行支付。

○屬于城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，全年累計1.8萬元以上（不含1.8萬元）、3.6萬元及以下部分，由大病保險資金支付60%；

○全年累計3.6萬元以上、城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付75%。

○對享受本市醫療救助醫療費用減免待遇的參保人員，全年累計個人自付費用3500元以上（不含3500元）、城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額及以下部分，由大病保險資金支付80%。

○全年累計超過城鄉居民醫保統籌基金最高支付限額以上的部分，由大病保險資金支付90%。

在一個城鄉居民醫保年度內，大病保險資金累計支付參保人員基本醫療費用的年度最高限額為40萬元。連續參加本市城鄉居民醫保2年及以上的參保人員，大病保險資金年度最高支付限額提高至45萬元。對享受本市醫療救助醫療費用減免待遇的參保人員，不設大病保險資金年度最高支付限額。

★什么人可以參加本市城鄉居民醫保？

根據《社會醫保辦法》，本市行政區域內的各類高等學校、中等職業技術學校、技工學校及科研院所等院校（以下簡稱大中專院校）、中小學校的全日制在校學生；具有本市戶籍且未參加職工社會醫療保險的城鄉居民，包括未成年人（未滿18周歲的非在校學生）、靈活就業人員、非從業人員以及老年居民；以及在本市居住的，廣東省人才優粵卡或廣州市高層次人才證持有人的未就業配偶及子女、持有永久居留證外國人以及辦理港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民都可以參加本市城鄉居民醫保。

★如何參保？

（一）集體經濟組織（或村民委員會）的城鄉居民，以戶為單位由集體經濟組織（或村民委員會）統一到所屬街道（鎮）公共服務機構辦理參保登記手續。

（二）納入本市醫療救助金資助范圍的城鄉居民，由本人或代理人根據申請人救助身份類別到所屬街道（鎮）辦理參保登記手續。

（三）除已經按本條第（一）（二）項方式參保的在校學生外，其他在校學生由所在學校協助向醫療保障經辦機構申請辦理參保登記手續。

（四）其他城鄉居民，由本人或代理人自主選擇到戶籍所在地或者本市居住地街道（鎮）公共服務機構辦理參保登記手續。

城鄉居民應當在每年9月1日至12月20日辦理次年的參保繳費手續，并按城鄉居民醫保年度足額繳納社會醫療保險費。

★誰能中途參加居民醫保？

城鄉居民醫保年度內發生下列情形的城鄉居民，可在當年度內按全年度繳費標準參保繳費：

（一）終止職工社會醫療保險關系的人員；

（二）本市行政區域外轉入本市各類學校全日制就讀的學生；

（三）新出生嬰兒；

（四）新遷入戶人員；

（五）新增的醫療救助對象；

（六）經醫療保障經辦機構確認需在當年度內繳費參保的其他人員。

文/廣州日報·新花城記者：何濤 申卉