廣州醫保多項創新實踐領跑全國 為群眾辦實事破解“急難愁盼”

廣州有醫保定點機構6753家。

廣州醫保為市民提供便捷的經辦服務。

罕見病患兒家長因“穗歲康”的出現感受到了希望。

得益于長護險，廣州高齡老人多了一層保障。

“感謝醫保，感謝國家和政府對這個群體的關注。這樣我們才有了希望，有了繼續走下去的力量。愿我的孩子好起來，將來成為一個對社會有用的人”，罕見病SMA特效藥諾西那生鈉首入國家醫保目錄的當天，一位苦等十年的廣州患兒媽媽道出心聲。在此之前，廣州市醫保局指導下的商業補充健康保險“穗歲康”，已經將55萬元一年的諾西那生鈉費用，力挽狂瀾地降到了18萬元。下一年，兩股合力之下，這筆醫療費將降至2萬元左右，更多的患兒將由此迎來新生。

“穗歲康”是今年廣州醫保為群眾辦實事的一張名片，也是市醫保局成立將近3年以來，一步步創新實踐、扎實前進，全力解除人民疾病醫療后顧之憂的一個縮影。

做為本輪機構改革新成立的市政府工作部門，廣州市醫保局聚焦新機構賦予的新職能，圍繞解決人民群眾醫保領域急難愁盼問題，逐步構建、完善層次豐富的醫療保障體系。特別是今年以來，從助力常態化疫情防控，到深化各項制度改革，從持續擴大覆蓋范圍、提高保障力度，到提高效率提供貼心經辦服務，努力提供全方位、全周期的醫療保障，穗歲康、長護險、按病種分值付費改革……每一件實事迸發的火花，都增添了這座城市的光彩和溫度。

醫保帶給無數病患家庭前行的力量，千家萬戶的健康幸福，是廣州醫保前行的動力。

“每一個群體

都不應該被放棄”

“每一個小群體都不應該被放棄”。歲末，國家醫保局談判代表張勁妮溫柔而堅定的這句話，不僅是為罕見病患者謀出路，更道出了全民醫保的愿景，亟待構建一個能夠精準保障、盡量滿足不同人群多元需求的醫療保障體系。

廣州自2001年12月實施基本醫療保險制度，目前已構建起基本醫保、大病保險、補充醫保、長護險、普惠型商業健康保險、醫療救助的多層次醫保制度體系。近年來，隨著城鄉居民醫保、城鄉居民大病醫保兩項政策的修訂、“穗歲康”的推出、長護險的升級擴容，“廣州體系”得到進一步豐富和完善。

目前，廣州醫保參保覆蓋率穩定保持在98%，基本醫保待遇穩步提升。比如正處于征繳期的2022年度居民醫保，財政補助標準從2021年的學生794元、其他人員681元提高至842元、722元；新一年的城鄉居民醫保也將高層次人才未就業配偶及子女、永久居留資格外國人納入；學生門診報銷比例提高；門診特定病種增加。

托底困難群體。廣州有“基本醫救+購買服務救助+商保救助+專項重疾醫救”醫療救助模式，救助對象覆蓋全體市民和外來人員、可中途參保，醫救全城通辦、“一站式”結算。今年前10個月，就有117.2萬人次獲得5.1億元的醫療救助。

醫保所及之處，更加關注特殊群眾、兒童成長心理健康、靈活就業等各類群體。廣州醫保貼心考慮到心、肺、胰島等器官或組織移植住院患者、精神分裂癥門特患者、家庭腹膜透析患者以及腦癱、自閉癥兒童的就醫需求，提供精準醫保服務，減輕患者負擔。生、老、病，生命全周期的各種需求都被無微不至地照拂。

從“醫保卡”到“醫保碼”

繡花式細摳經辦服務

醫保事關每一個普通人，如何讓一千多萬參保人、企事業單位、定點機構都能理解、知曉辦事程序，便捷地辦好醫保事項？今年入選全國醫保經辦服務“學黨史辦實事”優秀典型案例的廣州醫保很有底氣。

制定政務服務事項清單；提供窗口辦、就近辦、網上辦、掌上辦“四辦”服務；適老化的“事前預約+現場取號”雙軌服務、老年人專窗；高頻服務事項可“銀行辦”，出家門15分鐘就能找到醫保辦事網點；“醫保網上辦事服務大廳”升級超強功能，融合“穗好辦”“粵省事”等頭部政務服務App，全部醫保經辦事項可網辦；991萬人醫保憑證“脫卡”用碼，帶著手機就能辦醫保……

“碼時代”不夠前沿？“無感支付”也來了——只要你是參保人，看病繳費不用排隊不用刷手機，看完就可拿藥離開。今年11月，廣州率先開展就醫信用無感支付試點，職工醫保參保人授權簽約后到指定醫療機構就診，免除所有診間窗口排隊繳費環節。無感支付目前已在珠江醫院、市一醫院、廣醫二院上線，更多的醫療機構也可拭目以待。

繡花式地細摳經辦服務，讓廣州醫保對每一次國家政策的銜接落地都游刃有余快速響應。下半年，當盼望已久的“異地看門診也能報銷醫保”好消息傳來，這件事馬上列入了廣州醫保“我為群眾辦實事”重點項目清單，做為首個上線國家醫保信息平臺的超大城市，目前廣州已有334家定點醫院開通了異地就醫門診直接結算功能，遠超國家下達的任務目標。“再不用苦惱醫保轉不過來，看病拿藥不能報銷，爸媽終于可以安心在廣州住下了”，眾多在穗打拼多年的“夾心層”奔走相告。

助力疫情防控

催化久盼的改變

疫情發生以來，廣州醫保及時出臺一系列政策，確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫院不因支付影響收治。通過特殊時期的快速響應、醫保政策調整，實現篩查對象、確認疑似和確診參保患者醫療保障全覆蓋、費用零負擔；防疫藥品和醫用耗材應急采購“綠色通道”的開通，最大限度保障了救治藥品耗材供應；今年5月份疫情發生后，廣州醫保迅速調整醫保改點及結算辦法，為封控區內的就醫轉診等需求提供便利；試行疫情防控期間線上購買非處方藥醫保個人賬戶支付，力解用藥短缺“燃煤之急”。

很多決定看似疫情下的“隨機應變”，其實少不了長期積淀的底氣，也體現著高度、大局的運籌帷幄。一場疫情，讓一些人們久盼的變化順勢而生。比如，順應疫情防控減少聚集的慢性病長處方政策如今已常態化實施，慢病老人反復奔波排隊開藥的困境一舉破解；又如，互聯網問診的就醫模式在醫保政策的支撐下得到磨合發展的空間。

助力疫情防控，更力撐復工復產。今年上半年，繼續階段性降低職工醫保繳費率；“5.21”之后，出臺職工醫保、生育保險費階段性惠民政策，精打細算為企業和個人減負。今年1~10月，醫保“減降延”政策共為企業和個人減負186億元。

2021年已接近尾聲。11月9日，《廣州市深化醫療保障制度改革實施方案》正式印發實施，提出6大方面改革任務和22項具有廣州特色的創新舉措，未來五至十年廣州醫保的發展藍圖已經繪就。廣州醫保表示，未來將聚焦“十四五”醫療保障發展任務，全面貫徹新發展理念，構建新發展格局，始終堅持以人民為中心的發展思想，以深化醫療保障制度改革為主線，不斷深化醫療保障制度改革，努力為維護人民健康保駕護航，持續提升民生的溫度、幸福的質感，奮力書寫好群眾幸福生活的“醫保”答卷。

亮點掃描

“廣式”改革探索“搶”到多個國家級創新性試點項目

近年來，廣州醫保主動先行先試，“搶”到了多個國家級創新性試點項目，進行“廣式”的改革探索。

基于大數據的按病種分值付費改革經驗在全國推廣；“穗歲康”試點登“2020年廣東保險業十大創新案例評選活動”榜首；首創公益平臺組建“城市地方聯隊”“團購”平價好藥；國家智能監控示范點建設、長期護理保險試點走在前列；成為全國首個落地國家醫保信息平臺的超大型城市……一系列“廣式”醫保的大膽創新，為醫保事業貢獻廣州智慧。

“度量衡”創新醫保支付方式改革領跑全國

怎樣“錙銖必較”地管好、用好1400萬參保人看病的“救命錢”？早在2018年，廣州在全國首創開展基于大數據按病種分值付費（DIP）醫保支付方式改革，運用臨床大數據客觀反映疾病診治資源消耗水平，建立實用的費用“度量衡”，用“支付、監管、評價”三位一體的支付體系，引導醫療機構提升管理，規范醫療行為，合理控費，提升診療水平。

啟動這項試點，全廣州收集了三年間800余萬份病案的大數據，形成了1.2萬個核心病種組和25個綜合病種組，計算相應的病種分值，作為付費基礎，設定全新“游戲規則”。

“控費不是根本目的，一切管理手段都是為了提高醫療質量，為老百姓減輕疾病負擔。”珠江醫院醫保主任李超感嘆，幾年DIP改革試行下來，服務流程優化了，效率提升了，科室內涵式發展加快了，病人看病更省心省錢，基金管理也見效，各方喜聞樂見。

DIP付費方式改革是首創運用大數據方式進行醫保治理、在全國率先落地實施、符合中國國情的一項重大創新型改革，廣州的做法得到國家醫保局的高度認可，并向全國27個省、71個城市復制推廣，全國40多個城市陸續來穗調研學習。

“穗歲康”“出圈”立普惠共享新標桿

“人均可支配收入的20%以上如果用于醫療支出，比如在廣東，如果家庭每年收入都有10萬元以上用于治療大病，對于大部分的工薪階層來說都是崩潰的。”南方醫院血液病專家孫競教授在一次罕見病交流會上說。動輒數十上百萬的大病費用，哪怕基本醫療保障解決了七八九成，自付部分依然是個“黑洞”。

廣州市醫保局指導的商業補充健康保險“穗歲康”，直擊這一痛點，要讓大部分人“病得起”。參保人投保和理賠均不限年齡、不限既往癥，自費藥品不限病種范圍、不限藥品品種報銷，重點保障醫保目錄范圍外的自費醫療費用和醫保目錄范圍內的個人自付費用，年度最高保額235萬元，通過醫保系統一站式結算，這張廣州醫保名片真的很“出圈”。

2021年度“穗歲康”總投保人數達到367萬，截至11月底，已賠付14.4萬人次、約4.1億元，獲賠最高金額為103.3萬元，減輕個人負擔率達35.5%。運行平穩可持續的“穗歲康”模式受到了國家醫保局的高度關注和充分肯定。2022年，“穗歲康”參保范圍將基本實現對廣州常住居民的全覆蓋，并降低免賠額、優待特定人群。

今天，你參保了嗎？

長護險升級挽回失能者的尊嚴

花都一名壯年男子因病癱瘓臥床十年，沒有勞動力，生活不能自理，全靠家人照顧。直到長護險試點出現，護理照料費用有了著落，定點機構定期派專業護士上門指導護理照料和康復訓練，他才慢慢找回了笑容。

更多得益于長護險的，是高齡多病失能的老人。長護險和專業護理人員讓他們的晚年又多了一個得力又貼心的“家人”，為生活帶來一點甜。

作為全國首批15個試點及省內唯一長期護理保險試點城市，廣州在今年1月修訂了長護險新政，擴覆蓋廣籌資，優待遇增服務。今年《廣州市養老服務條例》頒發后，廣州醫保配合衛健部門制定了廣州市老年人照護需求綜合評估的管理辦法及其評估規范，推動建立全市統一評估制度，讓更多的失能失智人員得到長期、專業的照護服務，保障生命質量和生存尊嚴。如今，一大批養老機構、醫療機構、居家養老服務機構納入長護險定點機構，養老機構內設的醫療機構也被納入醫保，助推醫養結合。今年前十個月，全市已有6.3萬人享長護險待遇，8.2億元的基金支出和待遇水平居全國前列。

平價藥“團購”為民砍價爭取更多救命好藥

歲末，醫保“國談”再現“靈魂砍價”，彰顯了人民健康至上、生命至上的決心。而廣州醫保在積極落實國家醫保談判目錄、落地各批次國家和省集采任務的同時，還牽頭組織“地方聯隊”，在全國率先開展純公益性運作的藥品和醫用耗材集團帶量采購（GPO），吸引了全省2/3地市加入“團購”，一起為參保人收羅好用的救命藥品和耗材，以量換價“砍”到“貼地”。

有了這些“花樣砍價”，罕見病“天價藥”百萬到萬，心臟支架、擴張球囊萬到百，人工關節萬到千，一瓶水的價格買到進口原研藥……越來越多的老百姓用上了好藥，慢性病人一月省下數千元。截至10月底，廣州GPO累計為患者節約采購費用142億元。

基金“保衛戰”大數據打造智能監控示范樣本

巨額的醫保基金是很多不法分子眼中的“唐僧肉”，用盡伎倆要“吃”到它，監管好這筆巨額“保命錢”，是醫保工作的重中之重。為此，廣州醫保高起點建設按病種分值付費系統、智能監控系統、智能審核系統、藥店聯網監管系統，通過建立虛假住院、低標入院和高套分值預警等10個大數據模型，過度診療、就醫聚集行為等34個監管規則，以及305個監管指標，將與醫保基金使用相關的所有數據納入自動實時監測預警，實現險種、機構、人群全覆蓋，真正給基金監管裝上“電子眼”“掃描儀”，推動醫保基金監管從人工核查為主向全面智能監控轉變，從事后監管向事前提示、事中監控轉變。

今年7月，國家醫保局對廣州智能監控示范點建設進行總結評估驗收，結果為“優秀”。

為了維護基金安全，市醫保局實行了基金全流程閉環監管，定期開展定點機構“線上+線下”全覆蓋大排查；針對虛假入院、冒名住院、掛床住院等情形，運用“人臉識別+視頻監控”技術實現對住院診療全過程的深度監控；針對部分定點零售藥店通過電子醫保卡線上套現等違規新特點，聯合廣東銀聯重點治理聚斂盜刷社保卡套現行為。今年開展的打擊“假病人、假病情、假票據”專項整治行動，追回了違規金額1.6億元。

數說廣州醫保

截至10月底，廣州醫療保障人數1405萬，全市定點機構6753家。

今年1~10月，共4412.2萬人次享受醫保統籌待遇，發生醫療費用296.8億元，醫保基金統籌支付177.2億元。

提醒

2022年度廣州城鄉居民醫保、廣州商業補充健康保險“穗歲康”正在接受參保繳費，繳費期分別將在12月20日、12月31日截止，還未參保的市民趕緊行動起來。

個人身份參保城鄉居民醫保的市民可通過“穗好辦”App或街道（鎮）公共服務機構參保。詳情可關注“廣州醫保”微信公眾號查詢；掃下方二維碼可直接參保“穗歲康”進行繳費。

文/廣州日報全媒體記者周潔瑩、穗醫保宣

圖/廣州日報全媒體記者陳憂子、莊小龍、蘇俊杰