“北京普惠健康保”大幅提升北京市民的抗風險能力

作為北京市基本醫保的補充保險，“北京普惠健康保”問世后迅速掀起參保熱潮，截至8月15日，“北京普惠健康保”參保人數已經突破120萬。市民對這款產品青睞有加的同時，也反映出人們對高額醫療費用帶來的支出性風險的更多關注。

據悉，“北京普惠健康保”最高300萬元的保額中，不僅包含了最高100萬元住院自費醫療保險責任，還涵蓋了最高100萬元海內外高額特藥責任(25種國內特藥最高保額為50萬元/年、75種國外特藥最高保額為50萬元/年)。這兩項保障旨在解決基本醫保不能覆蓋的高額醫療自費費用，將大幅提升北京市民的抗風險能力。

一場大病摧垮一個中產家庭

不少市民會有疑問，難道只有嚴重的病才需要自費嗎?如果購買普通的療效藥、做所謂“小手術”的話，社保范圍之外是否還需要自費?答案是肯定的。

一篇名為《流感下的北京中年》的文章在三年前刷屏網絡，記錄了年入百萬的主人公李可帶著其岳父29天求醫之路的故事。輾轉5家醫院，經歷了輸液、急診、進ICU、插管、找血、考慮賣房、上人工肺，最后還是無力回天，李可的岳父于昏迷中病逝于ICU。“年薪百萬尚且承擔不起ICU的費用”的細節讓不少網友感同身受。實際上，“流感下的北京中年”并非個例。

北京市民廖某患上了重癥肺部感染疾病，原本以為社保已經全覆蓋，費用不用發愁。為了保證治療效果，醫生推薦了自費藥品，按照服用劑量，每天最少要服用2粒。按照醫生推薦購買價格，每天需要1000元;按照網上醫藥銷售公司提供的價格，也得支付780元。這樣的價格對于普通家庭而言很難承受。

另一位來自北京的吳某是個標準的白領，在外企上班，收入也高。在一次回家的路上，吳某發生車禍，需要進行股骨頭置換手術。手術很順利，半個月后吳某準備出院，當拿到醫院的賬單后，他發現竟然有54%的費用需要自己掏腰包，醫保并不能報銷，其中涵蓋了陶瓷的股骨頭、止疼藥、麻醉藥和一些術后恢復性的藥物。

“因病致困”主要源于醫療自費開支

為什么有醫保還會“因病致困”呢?主要原因是自費項目太多，比如ICU費用，一天花費一兩萬元，醫保不報;比如療效好的進口藥多為自費藥，而且這些藥往往花費高昂，醫保同樣無法報銷。

按照國家醫療保障局《2020國家醫療保險藥品目錄》披露，我國甲類藥品目前共637種，這部分藥品基本醫保100%報銷;乙類藥品2163種，這部分藥品在醫保內按照70%-90%的比例進行報銷;丙類藥品19萬種，這部分藥品基本醫保是不覆蓋的，需要患者自費。

也就是說，只有0.3%的藥品是醫保100%報銷，1.1%的藥品部分報銷，98.6%的藥品不在醫保范圍內。

舉例來說，一位淋巴瘤患者一年的治療總費用約為93萬元，其中醫保內51.5萬元、住院自費33萬元、住院高值耗材8.5萬元(非限額報銷部分)。

記者算了筆賬，醫保內個人自付51.5萬元，可享受基本醫保報銷40萬元，大病二次報銷4.8萬元。住院自費和高值耗材非限額報銷費用共41.5萬元，基本醫保不予報銷。基本和大病報銷后，個人自付費用為6.7萬元，自費費用41.5萬元，個人負擔總費用48.2萬元。

如果該患者在身體健康時投保了“北京普惠健康保”，患淋巴瘤后將按以下比例報銷：

①醫保內個人自付可報銷金額：(6.7-3.94)*80%=2.2萬元，個人自付由原來的6.7萬元變為4.5萬元。

②醫保外住院自費可報銷金額：(33+8.5-2)*70%=27.65萬元，住院自費費用由原來的41.5萬元變為13.85萬元。

合計可報銷金額為29.85萬元，個人總費用由原來的48.2萬元變為18.35萬元。

年輕人更應在身體健康時投保

只要是北京醫保在保狀態的參保人皆可參保“北京普惠健康保”，不限年齡，不限職業，不限戶籍，不限既往病史，特定既往癥可保可賠，惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病等5類特定既往癥與健康人群形成差異化賠付。

舉例來說，針對醫保范圍外的自費部分，健康人群免賠額為2萬元，報銷比例是70%;特定既往癥人群免賠額是4萬元，報銷比例是35%。

也就是說，假設有用戶已經患有相關特定既往癥，大多數的商業醫療險都不能保，或者能保不能賠。有了“北京普惠健康保”后，該用戶不但可以參保，在符合賠付條件的范圍內也可以獲得賠付，只是作為特定既往癥人群，免賠額和賠付比例與健康人群有所差異。

記者注意到，相比社保以及企業補充醫療、360城惠保、北京京惠保、百萬醫療險等，“北京普惠健康保”不僅保障范圍更加全面，覆蓋醫保目錄內外，并且價格為每年195元，處于較低水平，其300萬元的總保額則處于較高水平。

據了解，“北京普惠健康保”對于被保險人賠付標準的認定，是以其保單生效時的健康狀況為準，若首次投保的保單生效時被保險人無特定既往癥，連續投保過程中發生特定疾病，將仍可參照健康人群標準獲得高比例賠付。“年輕人上這個保險是有必要的，年輕人群更應在身體健康時參保。”北京市醫療保障局待遇保障處處長楊菁近日公開表示。

“北京普惠健康保”是一款由北京市醫療保障局、北京市金融監管局共同指導，由北京銀保監局負責監督的普惠性商業健康保險，可覆蓋超2000萬北京基本醫保在保人員。北京醫保參保人可通過官方指定投保平臺“北京普惠健康保”微信公眾號在線投保，也可通過支付寶、騰訊微保、京東和中國人保、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安五家保險公司渠道投保。