《廣州市社會醫療保險規定》將于12月1日起實施

大洋網訊 11月1日，記者從廣州市醫療保障局獲悉，《廣州市社會醫療保險規定》（以下簡稱《規定》）將于2022年12月1日起施行。據悉，這一規章是為貫徹落實中央“堅持制度的統一性和規范性”要求和醫療保障領域的改革要求，順應新形勢新要求而制定。記者了解到，同日廣州市人民政府也發出第193號政府令，對“規定”予以公布，同時發布了相關解讀。

新的《規定》實施后，政策框架將得到規范；“規定”還調整了醫保基金結構，提升了統籌保障效能，并進一步加大了保障力度、擴大了參保范圍。

落實改革要求 規范政策框架

【資料圖】

廣州醫保表示，廣州市醫保領域現有一部政府規章《廣州市社會醫療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號），于2015年7月1日起施行至今已有7年。近年來，醫療保障領域自上而下大幅度改革，改革文件不斷出臺，123號令與國家、省改革要求和本市經濟社會發展情況已不相適應，廣州市政府采取“廢舊立新”的立法技術，制定出臺了《廣州市社會醫療保險規定》，同步廢止“123號令”。

根據國家、省一系列上位文件和改革部署，《規定》統一規范政策框架、制度名稱和政策項目名稱，讓廣州醫保制度得以更好地對接國家頂層設計。

首先是規范政策框架。將廣州市原職工重大疾病和補充醫療保險合并成職工大額醫療費用補助。參加了職工基本醫療保險的參保人，同步參加職工大額醫療費用補助。二是規范制度名稱。將“職工社會醫療保險”“城鄉居民社會醫療保險”規范表述為“職工基本醫療保險”“城鄉居民基本醫療保險”。三是規范政策項目名稱。刪除“指定慢性病”表述，將“門診特定項目”修改為“門診特定病種”。四是規范不予支付范圍。根據我國保險法有關規定，更精確地界定不予支付費用的范圍。五是明確參保職工個人賬戶的計入標準和管理等按照國家、省的規定執行，統一個人賬戶劃入標準，并同步提高職工醫療保險普通門診統籌待遇水平，提升醫保基金保障效能，減輕群眾門診醫療費用負擔。

《規定》總共26條，主要規定部門職責、制度框架、醫保基金類型與管理、參保人員范圍、參保登記、繳費及補繳處理、醫保籌資、待遇、醫保管理等內容。“123號令”中對起付線、起付標準、支付比例、繳費比例等方面的具體規定，沒有在《規定》中具體表述。相關的制度安排將通過配套規范性文件落實，這些配套文件也將在近期公開征求意見，并在2022年12月1日與《規定》同步實施。

【主要調整】

通過醫保基金結構調整，著力提升統籌保障效能

根據國家和省相關要求，為建立健全職工醫保門診共濟保障機制，推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式，《規定》一方面改進個人賬戶計入辦法、統一個人賬戶劃入標準，盤活沉淀的個人賬戶資金；另一方面，通過調整統籌基金和個人賬戶結構，實現制度內“騰籠換鳥”，同步提高職工醫療保險普通門診統籌待遇水平。

加大保障力度，維護職工權益

《規定》著力于增加廣大參保人員權益。比如，如果用人單位不參保或不按時繳納職工醫保保費，可以補繳，在三個月內足額補繳應繳費用和滯納金的，對應期間的職工個人醫療保險待遇將不受影響。用人單位超過三個月足額補繳的，《規定》增加了參保職工的醫保個人賬戶按照本人參保繳費基數以及對應月份的計入比例補計入資金。最大限度增加參保人員權益。

繼承立法成果，延續管理經驗

《規定》的立法理念和123號令一以貫之。沿用原有的體例，主要內容涵蓋基本醫療保險待遇、基本醫療保險費征繳、社會醫療保險服務管理和基本醫療保險基金管理等。在維持政策框架穩定性的同時，進一步擴大醫療保險制度的覆蓋面，公平地推進應保盡保。

《規定》凝結了廣州醫保行之有效的管理經驗。如達到法定退休年齡時，醫療保險累計繳費年限和本市累計繳費年限沒有達到規定年限的，可按規定延繳以滿足年限要求。在醫保年度內，具有特殊情形的城鄉居民，可以在醫保年度內中途參加居民醫保，享受居民醫保待遇。社會申辦退休人員享受政府資助繳費的政策維持原狀等。

打開制度通道，擴大參保范圍

廣州醫保表示，作為一部民生立法，這部新規章進一步打開了醫療保障制度通道的大門。

一是擴大了職工醫保參保人員范圍，把符合國家、省規定的，就業地或者戶籍地在本市的靈活就業人員納入職工醫保。

二是擴大了居民醫保參保人員范圍，把在本市辦理且在有效期內的《廣東省居住證》的持有人，居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民納入了廣州居民醫保。

三是擴大了可在居民醫保年度內中途參保的人群范圍，規定“退役士兵”和“刑滿釋放人員”可中途參加居民醫保。

由此，把更多的新廣州人納入了廣州市醫療保險體系，體現了廣州醫保的擔當作為，也在醫保領域展示出開放包容熱情友好的廣州風度。

【熱點解讀】

一、《規定》制定的原則是什么？

解讀：根據中央要求，社會保障體系建設要堅持國家頂層設計，各地區不能自行其是、搞變通。因此，《規定》嚴格對照國家和省醫療保障待遇清單，一是明確醫保制度框架；二是刪除123號令對起付標準、繳費比例等方面的具體規定，為后續改革預留政策空間。對于改革文件有明確標準、可以直接落地執行的，在《規定》中明確按國家、省文件執行，如個人賬戶的劃入資金標準和管理；改革文件無明確標準的，《規定》不做具體規定，另行制定規范性文件銜接，形成配套的制度體系。

二、《規定》出臺后，廣州職工基本醫療保險有何變化？

解讀：國家、省兩級醫保、財政部門已在去年和今年初相繼發文，對職工醫療保險的制度框架、參保繳費、待遇標準等政策提出了新的規定和要求，職工基本醫療保險參保人員也按規定享受相應的統籌待遇，包括住院、門診特定病種和普通門診待遇，并同步享受大額醫療費用補助待遇。

此外，近年來，國家、省陸續出臺涉及醫療保障就醫管理、異地就醫直接結算等相關新政策規定。

為貫徹落實國家、省醫療保障待遇清單有關要求和新政策規定，更好保障參保群眾醫療保障待遇，目前廣州正在抓緊修訂完善一系列相關配套政策文件，近期將公開征求意見，并與《規定》同步實施。

三、廣州市城鄉居民醫保參保規定有何變化？

解讀：新增以下規定：一是非廣州市戶籍的人員，在本市辦理且在有效期內的《廣東省居住證》持有人可按規定在我市參加城鄉居民醫保。二是符合本市參保條件的退役士兵、刑滿釋放人員可以在當年度內中途參加本市城鄉居民醫保。

四、哪些靈活就業人員可以參加廣州職工醫保？

解讀：就業地在本市（包括非廣州戶籍人員）、或者戶籍地在本市的法定勞動年齡內下列靈活就業人員，可以參加本市職工醫保：

1.無雇工的個體工商戶；

2.未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員；

3.依托電子商務、網絡約車、網絡送餐、快遞物流等新業態平臺實現就業且未與新業態平臺企業建立勞動關系的新型就業形態從業人員；

4.就業地或者居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的靈活就業港澳臺居民。

五、未按規定參加職工醫保或未按時繳納費用，還可以補繳嗎？待遇會受影響嗎？

解讀：本市行政區域內的用人單位未按照規定為職工參加職工醫保，或者未按時繳納職工醫保費的，可以進行補繳。從應當按照規定參保的次月、未按時繳費的次月起，用人單位在三個月內足額補繳應繳費用和滯納金的，補繳醫保費對應期間的職工醫保統籌待遇和職工大額醫療費用補助待遇可以補付給參保職工；用人單位超過三個月足額補繳應繳費用和滯納金的，職工醫保統籌待遇和職工大額醫療費用補助待遇不予補付給參保職工。

用人單位按照上述規定補繳后，參保職工的職工醫保個人賬戶按照本人參保繳費基數以及對應月份的計入比例補計入資金，同時繳費年限可以累計。

用人單位超過三個月足額補繳的，《規定》增加了參保職工的醫保個人賬戶按照本人參保繳費基數以及對應月份的計入比例補計入資金。最大限度地增加了參保人員的權益。

靈活就業人員和退休延繳人員個人未按時繳納職工基本醫療保險費的，不予補繳。

六、退休延繳人員的繳費方式有無變化？

解讀：《規定》增加了一次性繳費至規定年限的方式。退休延繳人員可選擇按月或者一次性繳費至規定年限，按月繳費期間也可選擇一次性繳費至規定年限。

廣州日報·新花城記者：周潔瑩