當前信息：二尖瓣人工生物瓣狹窄，孕期肺高壓……一場世界級手術保住了孩子也保住了母親

大洋網訊 “寶貝，我想要活著看見你健康出生……”何女士（化名）輕撫腹部，忐忑萬分。幸運的是，她通過綠色通道到廣東省人民醫院住院，心外科瓣膜與微創外科團隊和產科團隊密切配合為她實施世界級的“零造影劑”下孕婦經心尖二尖瓣“瓣中瓣”手術，拆除二尖瓣狹窄和撕裂且重度返流、重度肺高壓兩顆“炸彈”的同時，保住“珍貴兒”。

今年6月底，何女士返院術后隨訪、產檢情況安好，主刀大夫黃煥雷連道三個“好”字，坦言長舒一口氣，畢竟這一生命奇跡的背后，團隊面臨的壓力與挑戰一點都不少。

(資料圖)

“珍貴兒”碰上“性命之憂”

35歲的何女士在家屬的陪伴下到省醫產科就診時，已經有明顯心慌、氣促癥狀，一確認心臟瓣膜病復發，產科主任韓鳳珍和柳艷麗醫生絲毫不敢大意，馬上開啟綠色通道，安排住院！

“我知道，最后一絲曙光出現了！”何女士回憶道。

原來，2018年，因患風濕性心臟病做了主動脈瓣、二尖瓣的置換手術。“我堅持換的是人工生物瓣，不需要吃華法林鈉片，因為想要小孩。”何女士說，換瓣救了她的心臟，但沒想到的是，隨后陷入長達數年的求孕不得。

因為本身患有自身免疫性疾病，每天都要吃免疫抑制藥，無法自然受孕，她與丈夫嘗試了很多次試管嬰兒技術，2021年成功懷孕，卻不幸在孕20多周時流產，直到今年初才又一次成功懷孕，這一胎就是人們口中的“珍貴兒”。

胎兒珍貴，全家人沉浸在喜悅中，危機卻突襲而來。孕期18周時，何女士明顯感受到出現以前那種“不對勁”：心慌、氣促，非常容易疲累，尤其到了晚上，根本不能躺著睡，動不動就憋醒，有時她只能坐著睡覺。

她只知道可能心臟病復發了，在多家醫院不敢接收時，才知道自己患病程度已屬于“性命之憂”。

恐怖的孕期肺高壓

能讓省醫產科即時開綠色通道的，是何女士的二尖瓣人工生物瓣狹窄并重度反流，以及妊娠合并重度肺動脈高壓，尤其是后者——孕期肺高壓。曾有一位36周孕婦，一直不知自己病情，孕檢發現時已是重度肺高壓，馬上住院的白天還狀態不錯，晚上沒呼叫陪護就自行上廁所，結果猝死。產科主治醫師柳艷麗指出，肺高壓是妊娠禁忌癥。

2016年國內專家共識將心臟病婦女妊娠風險分5級，其中將重度肺動脈高壓（＞80毫米汞柱）歸屬于V級，屬于妊娠禁忌癥，如果已經妊娠，則需討論終止妊娠的問題；而《2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南》中指出任何原因導致的肺動脈高壓，無論壓力高低均屬于最高分級，一旦妊娠需討論終止妊娠。

事實上，何女士入院后檢查證實，2018年換上的二尖生物瓣壞了，三葉瓣“門”里兩葉打不開也關不攏，還有一葉撕裂，導致血液重度返流；測得肺動脈收縮壓高達91毫米汞柱，心功能也僅III級，已屬于嚴重的心力衰竭。

艱難的救治方案取舍

“除了終止懷孕，難道就別無選擇了嗎？”何女士與家屬淚流滿面，此前那么多次輔助生殖說明她成功懷孕的幾率很低，夫妻二人非常強烈地要求保住“珍貴兒”。

省醫心外頂尖專家們充分討論，再與何女士及其家屬充分溝通，決定挑戰孕期實施心臟手術。定下手術，接下來就是更艱難的方案取舍。

“常規的是外科開胸，行二尖瓣再次置換術”，黃煥雷介紹，要全麻，患者要再次開胸，而且要體外循環支持下心臟停跳，會出現低體溫、低血壓，再加手術時、手術后因為要麻醉、鎮靜、抗感染、抗凝等多藥物使用，出現胎兒流產、出血、死胎的風險大，國內外統計這一風險高達兩三成。

還有一種是微創心臟瓣膜介入手術。黃煥雷介紹，介入辦法最大的好處是不做大開胸、不用體外循環、不停心跳、不經受大的打擊、術中體溫血壓是相對正常的，這些無疑能很好地保護胎兒安全。

看似毫無爭議選方法二就好了。可問題是，方法二使用的還是人工生物瓣，一般維持時間僅5-8年；方法一可使用標準外科生物瓣和機械瓣，機械瓣維持40多年的都有，理論上可終身使用，但要吃抗凝藥。

最終何女士下定決心再換生物瓣。

奇跡般幾分鐘救了母胎兩命

5月13日，何女士被推進手術室，通過經食道心臟彩超再次評估心臟功能及瓣膜病變情況，人工心肺機在旁保駕護航，萬一術中緊急情況可隨時啟用。

確定心尖位置并標記，常規全身肝素化，左胸開4厘米小口，切一分錢硬幣大小心包，食道超聲引導下穿刺心尖，送入鞘管，置入預先塑形好的加硬導絲來建立軌道，擴張心尖穿刺點，在數字減影血管造影技術（DSA）透視下置入瓣膜輸送系統，調整新舊瓣膜位置，釋放瓣膜，移除瓣膜輸送系統，快速起搏下進入球囊后擴以解除并存的反流及狹窄，25毫米的J-Valve瓣膜穩穩匹配上原來的生物瓣內徑！

真正的主要操作不到1小時，而瓣膜釋放僅3-5分鐘，形成“瓣中瓣”，就奇跡般解除了血流問題，不漏不阻，肺動脈壓迅速從91毫米汞柱降至38毫米汞柱，妊娠風險從V級降至III級，母胎兩命得救了。

瓣膜自膨和球囊后擴

顯示瓣膜血流暢通

全方位保胎成功

“珍貴兒”能安全出生是何女士非常重視的，甚至是救治方案選擇的初衷，如何最大限度實現胎兒安全，專家團隊做了全方位的準備。

首先，“零造影劑”支持，避免了造影劑對孕婦腎功能、胎兒潛在傷害的影響。DSA是介入瓣膜手術必備的設備，在術中除了可以常規透視下引導導絲、管鞘的順利入路之外，通過預先設定的特殊投照角度，在造影劑的輔助下可以精準的評估介入瓣的釋放位置以及術后即刻效果的評估（有無瓣周漏）等。但對一些特殊患者，如術前腎功能中-重度減低的患者、孕婦，可以不用造影劑，但要考驗術者的技術。

其次，拋棄以往需要X光CT檢查“重建”心臟方式，利用術中經食道超聲心動圖，對何女士的心臟、病變瓣膜、心臟泵功能準確評價；術中僅靠超聲引導導絲等入路，加上不到正常用量1/5的術中短時、間斷的X線照射輔助，大幅減少輻射影響。

條件如此“有限”，黃煥雷是國內首例“瓣中瓣”“環中瓣”同期手術的團隊帶頭人，如此高超的專家也向他的助手、省醫心外科主治醫師洪亮坦言：“從未如此緊張過”。

值得一提的是，微創介入手術中，穿在醫生身上的鉛衣，這次360度裹在了孕婦腹部，形成保護胎兒的又一道安全屏障。

每個生命都值得溫柔以待

據醫學文獻查閱結果，這可能是世界首例“零造影劑”下孕婦經心尖二尖瓣“瓣中瓣”手術。接受了這場世界級難度的手術后1小時，何女士即拔除了氣管插管，這樣的快通道康復模式也讓母胎在最短時間內下降一半風險。手術4天后，這位準媽媽順利出院。

6月底，何女士返院術后隨訪、產檢，柳艷麗介紹，25周的胎寶情況安好，二次唐篩、胎聲等都正常；何女士的結締組織病也穩定，且正規律用藥，肺高壓僅輕度，產后可能殘留也可能緩解。

何女士與丈夫眼含熱淚向醫生團隊致謝：“為了一個新生命的到來，你們與我們一起分擔了難以想象的壓力、風險，謝謝！”

而在省醫專家團隊看來，每一位渴望做母親的權利、每一個生命的存在與安全，都值得堅強而溫柔地對待。

釋疑：生物瓣“惹禍”？為何不用機械瓣？

何女士第一次手術置換的是人工生物瓣，這是復發的原因嗎？

省醫心外專家黃煥雷指出，確實按年齡看，5年前年僅30歲的何女士并不是生物瓣的一般適用人群，生物瓣一般用于六七十歲及以上的高齡患者，但當時主要是考慮渴望懷孕。而何女士因為身體狀況復雜多病，加速了老化、退化。但是，出于生育的考慮而使用生物瓣是現實的做法，因為不用術后長期抗凝等。這一次何女士再次為了生小孩，而選擇了介入瓣膜的手術方式，因為介入瓣膜一般是適用于高齡或者高危重癥患者，但何女士只有30多歲。如果選擇傳統的外科手術，需要全麻、開胸、體外循環支持、心臟停跳、低體溫、低血壓，術后鎮靜、抗感染、抗凝等多藥物使用，這一系列的問題對小孩是一巨大的風險。何女士為了小孩的順利出生，再次做出了不同尋常的決定。

隨著醫學不斷進步，在充分考量自身情況的前提下，患者也擁有了更多的選擇權。

文、圖/廣州日報·新花城記者：何雪華 通訊員：郝黎、張藍溪、靳婷、張玲玲、洪亮

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