快消息！今年30家機(jī)構(gòu)被曝違法違規(guī)使用醫(yī)保基金 最高金額超500萬(wàn)

上周，國(guó)家醫(yī)保局曝光10起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案件，涉及吉林省長(zhǎng)春市誠(chéng)惠大藥房、江蘇省蘇州市吳中經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)興盛藥店有限公司等機(jī)構(gòu)。

這也是今年以來(lái)，國(guó)家藥監(jiān)局曝光的第三期違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案件。新京報(bào)記者統(tǒng)計(jì)相關(guān)名單發(fā)現(xiàn)，除首批公布的10起案件均涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，絕大部分違法違規(guī)機(jī)構(gòu)為藥店。涉案金額方面，最高超過(guò)500萬(wàn)元。

(相關(guān)資料圖)

又有10起違規(guī)使用醫(yī)保基金被曝光

國(guó)家醫(yī)保局上周曝光十起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案件，包括吉林省長(zhǎng)春市誠(chéng)惠大藥房、江蘇省蘇州市吳中經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)興盛藥店有限公司等機(jī)構(gòu)，違法違規(guī)事實(shí)包括為非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算、銷售金額排名靠前藥品隨貨同行單金額均小于醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)、進(jìn)銷存不符及代配藥登記不全等。

其中，涉及金額最多的為浙江省湖州市雙林鎮(zhèn)湖州雙林新平民大藥房違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案，超過(guò)30萬(wàn)元。2022年7月，浙江省湖州市醫(yī)療保障局稽核人員通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，湖州雙林新平民大藥房存在數(shù)據(jù)異常。稽核人員通過(guò)視頻監(jiān)控以及調(diào)取該藥房大額結(jié)算單據(jù)信息，發(fā)現(xiàn)持卡購(gòu)藥人吳某某并非參保人本人但存在較高頻次的大額購(gòu)藥情況。經(jīng)核實(shí)，該藥房存在將保健品串換成醫(yī)保藥品售賣(mài)、協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)、留滯醫(yī)保卡進(jìn)行結(jié)算等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)保基金損失309531.93元。

依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理結(jié)果包括追回該藥房違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金；解除該藥房醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；將該藥房及涉案人員吳某某涉嫌欺詐騙保案件線索移送公安部門(mén)立案?jìng)刹椤＝刂聊壳埃瑩p失的醫(yī)保基金309531.93元已全部追回。新京報(bào)記者注意到，該案件也是此次曝光的10起案件中，唯一一起將藥房及涉案人員涉嫌欺詐騙保案件線索移送公安部門(mén)立案?jìng)刹榈那闆r。

今年涉案金額最高的案件超500萬(wàn)

今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局分別在1月、3月和4月曝光三期共30起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案件。其中，今年1月曝光的10起案件涉案機(jī)構(gòu)均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涉及天津市天津醫(yī)藥集團(tuán)馬光醫(yī)療投資管理有限公司方達(dá)大廈門(mén)診部、河北省承德市中醫(yī)院等。其中，河北省承德市中醫(yī)院涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金超過(guò)500萬(wàn)元，為涉案金額最高的案件。經(jīng)查，該院在2020年1月至2021年12月期間存在超醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算、串換診療項(xiàng)目、重復(fù)檢查等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金5115555.40元。截至目前，損失的醫(yī)保基金5115555.40元已全部追回。

其余的20家涉案機(jī)構(gòu)均為藥店，包括前述10家藥店。新京報(bào)記者根據(jù)已經(jīng)曝光的典型案件情況發(fā)現(xiàn)，藥店在涉案金額方面明顯低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的涉案金額都達(dá)到百萬(wàn)元級(jí)別。

醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，僅醫(yī)保基金使用主體就至少包括醫(yī)保行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及參保人。欺詐騙保問(wèn)題也持續(xù)高發(fā)、頻發(fā)，監(jiān)管形勢(shì)比較嚴(yán)峻。

今年3月，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)顧榮在公開(kāi)場(chǎng)合表示，2018年至2022年，全國(guó)累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)318.9萬(wàn)家次，處理154.3萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金771.3億元，曝光典型案例24.5萬(wàn)件。此外，國(guó)家醫(yī)保局還聯(lián)合公安部、國(guó)家衛(wèi)健委打擊欺詐騙保，僅2022年就破獲案件2682起，抓獲犯罪嫌疑人7261人，追繳醫(yī)保基金10.7億元。

新京報(bào)記者 張秀蘭

校對(duì) 柳寶慶